インターンシップ・ボランティア等体験活動保険
事故報告フォーム

下記の項目にご入力のうえ、必要書類のデータをアップロードして送信してください。

後日、損害保険ジャパンより手続きに必要な書類を学校に郵送し、
場合によっては電話にて事故状況の詳細を再度確認させていただきます。

◆報告者

報告者氏名
学校のご担当者様のお名前をご入力ください。
メールアドレス

◆学校情報

学校名
学校住所
郵便番号
-




学校連絡先

◆被保険者（加入児童・生徒・学生）情報

被保険者氏名（漢字）
保険に加入している児童・生徒・学生のお名前をご入力ください。
被保険者氏名（カナ）
被保険者年齢
歳
被保険者性別
被保険者住所
郵便番号
-




親権者氏名（漢字）
児童・生徒・学生の親権者のお名前をご入力ください。
親権者氏名（カナ）
親権者電話番号

◆事故情報

事故種類（1つ選択）
活動内容（1つ選択）
活動内容（具体的に）
事故発生日
事故発生時刻
頃
事故発生現場
警察への届け
傷病名
傷病程度
治療中の場合、見込みのお日にちをご入力ください。
受診医療機関名
受診医療機関連絡先
傷害事故　発生状況
どのような状況の時にどのようにケガをしたか、できるだけ詳しくご入力ください。
相手先（被害者）氏名
加入児童・生徒・学生が、ケガをさせた・物品の破汚損をした【お相手の情報】をご入力ください。
個人の場合は個人名、法人の場合は法人名をご入力ください。
相手先（被害者）住所
相手先（被害者）電話番号
相手先（被害者）年齢
歳　　※ 相手先が【個人】の場合、入力ください。
相手先（被害者）職業
　　※ 相手先が【個人】の場合、入力ください。
相手先担当者名
　　※ 相手先が【法人】の場合、入力ください。
賠償責任事故　発生状況
できるだけ詳しくご入力ください。
損害の状況
損害額　約 円

◆必要書類
①加入依頼書のコピー②加入者名簿③保険料振込が証明できる書類の３点をアップロードしてください。
①～③の書類を1つのファイルにまとめてアップロードしていただくことも可能です。

ファイル１
ファイル2
ファイル3

◆学校証明

事故証明
下記について確認いただけましたら、「証明する」にチェックを入れてください。
以上の事故に関して、学校管理下の活動で起きたことを証明いたします。
学校証明者氏名
本件事故について、実際に発生したことを証明いただける学校のご担当者様のお名前をご入力ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています