インターンシップ・ボランティア等体験活動保険
事故報告フォーム

下記の項目にご入力のうえ、必要書類のデータをアップロードして送信してください。

後日、損害保険ジャパンより手続きに必要な書類を学校に郵送し、
場合によっては電話にて事故状況の詳細を再度確認させていただきます。

◆報告者
報告者氏名
学校のご担当者様のお名前をご入力ください。
メールアドレス
◆学校情報
学校名
学校住所
郵便番号
-




学校連絡先
-
-
◆被保険者（加入児童・生徒・学生）情報
被保険者氏名（漢字）
保険に加入している児童・生徒・学生のお名前をご入力ください。
被保険者氏名（カナ）
被保険者年齢
歳
被保険者性別
被保険者住所
郵便番号
-




親権者氏名（漢字）
児童・生徒・学生の親権者のお名前をご入力ください。
事故報告時は任意となりますが、保険金請求書類ご提出時には必ず必要な情報となりますので、ご確認をお願いいたします。
親権者氏名（カナ）
親権者電話番号
事故報告時は任意となりますが、保険金請求書類ご提出時には必ず必要な情報となりますので、ご確認をお願いいたします。
◆事故情報
事故種類（１つ選択）
活動内容（１つ選択）
活動内容（具体的に）
事故発生日
事故発生時刻
頃
事故発生現場
警察への届け
傷病名
傷病程度
治療中の場合、見込みのお日にちをご入力ください。
受信医療機関名
受信医療機関連絡先
傷害事故　発生状況
どのような状況の時にどのようにケガをしたか、できるだけ詳しくご入力ください。
相手先（被害者）氏名
加入児童・生徒・学生が、ケガをさせた・物品の破汚損をした【お相手の情報】をご入力ください。
個人の場合は個人名、法人の場合は法人名をご入力ください。
相手先（被害者）電話番号
相手先（被害者）年齢
歳　※相手先が【個人】の場合、入力ください。
相手先（被害者）職業
※相手先が【個人】の場合、入力ください。
相手先担当者名
※相手先が【法人】の場合、入力ください。
賠償責任事故　発生状況
できるだけ詳しくご入力ください。
損害の状況
損害額　約 円
◆必要書類
①加入依頼書のコピー②加入者名簿③保険料振込が証明できる書類の３点をアップロードしてください。
①～③の書類を１つのファイルにまとめてアップロードしてただくことも可能です。
ファイル１
ファイル２
ファイル３
◆学校証明
事故証明
下記について確認をいただけましたら、「証明する」にチェックを入れてください。
以上の事故に関して、学校管理下の活動で起きたことを証明いたします。
学校証明者氏名
本件事故について、実際に発生したことを証明いただける学校のご担当者様のお名前をご入力ください。
個人情報の取扱いへの同意
当社の個人情報に関するお取り扱いについて

当社は、個人情報保護の重要性に鑑み、また、保険業に対する社会の信頼をより向上させるため、個人情報の保護に関する法律（個人情報保護法）その他の関連法令・ガイドライン等を遵守して、 個人情報を適正に取り扱うとともに、安全管理について適切な措置を講じます。当社は、個人情報の取り扱いが適正に行われるよう、従業者への教育・指導を徹底し、適正な取り扱いに取り組んで参ります。 また、個人情報の取り扱いに関する苦情・相談に迅速に対応し、当社の個人情報の取り扱いおよび安全管理に係る適切な措置については、適宜見直し、改善いたします。

● 個人情報の取扱い
当社は、業務上必要な範囲内で、かつ、適法で公正な手段により個人情報を取得します。

● 個人情報の利用目的
当社は、お問合せフォームにより取得した個人情報は、お問合せに対する回答をご連絡するために利用し、その他の目的に利用することはありません。上記の利用目的を変更する場合には、その内容をご本人に対し、原則として書面等によりご通知し、またはホームページへの掲載などの方法により公表します。

詳細につきましては、当社ホームページ掲載のプライバシーポリシーをご参照ください。

＜ お問い合わせ先＞
個人情報に関する苦情、ご相談などのお問い合わせ等は、下記のお問い合わせ先までご連絡いただきますようお願い申し上げます。

　　お問い合わせ先：株式会社第一成和事務所　03-5645-1071