高専生向け海外旅行保険 入力フォーム(保険期間3カ月超向け)

本フォームに入力後、弊社から申込書類をご自宅に郵送させていただきます

注1:保険期間3ヶ月未満の申込は本フォームでの申込みは出来ません
  前ページの3ヶ月未満の方向けのリンクよりお申込みをお願いします

注2:本日より14日以内に出国される場合の申込は不可となります
  申し訳ございませんが、空港カウンターや他の海外旅行保険等でのお申込みをお願いいたします


ご契約者様(保護者様)について
ご契約者様の名前(漢字)
ご契約者様の名前(カナ)
ご契約者様の性別
ご契約者様の生年月日
ご住所
郵便番号
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連絡先
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メールアドレス

被保険者様(お子さま)について
被保険者様の名前(漢字)
被保険者様の名前(カナ)
被保険者様の名前(ローマ字)
必ずパスポートと同じ表記としてください。
出国日(保険開始日)
ご自宅を出発する日を入力してください
帰国日(保険終了 日)
ご自宅に到着する日を入力してください
主な渡航先
具体的な国名を記入してください
性別
生年月日
連絡先
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複数選択
ホームページ上のパンフレットをご覧の上、プランをご選択ください。

注:弊社では、お客様の万が一の加害事故に備えるため、留学生賠償責任特約(保険金額:1億円)をセットしたプランでのご提案となり、保険料がパンフレット記載のものとは異なります。
予めご了承お願いいたします。
留学生生活用動産特約について
(注)保険金額70万円・100万円を設定することも可能です。
  ご希望の場合は、第一成和事務所までお問い合わせください。
個人情報取り扱いへの同意
当社の個人情報に関するお取扱いについて

当社は、個人情報保護の重要性に鑑み、また、保険業に対する社会の信頼をより向上させるため、個人情報の保護に関する法律(個人情報保護法)その他の関連法令・ガイドライン等を遵守して、 個人情報を適正に取り扱うとともに、安全管理について適切な措置を講じます。当社は、個人情報の取り扱いが適正に行われるよう、従業者への教育・指導を徹底し、適正な取り扱いに取り組んで参ります。 また、個人情報の取り扱いに関する苦情・相談に迅速に対応し、当社の個人情報の取り扱いおよび安全管理に係る適切な措置については、適宜見直し、改善いたします。 

● 個人情報の取扱い 当社は、業務上必要な範囲内で、かつ、適法で公正な手段により個人情報を取得します。

● 個人情報の利用目的 当社は、お問合せフォームにより取得した個人情報は、お問合せに対する回答をご連絡するために利用し、その他の目的に利用することはありません。上記の利用目的を変更する場合には、その内容をご本人に対し、原則として書面等によりご通知し、またはホームページへの掲載などの方法により公表します。

 詳細につきましては、当社ホームページ掲載のプライバシーポリシーをご参照ください。

 < お問い合わせ先> 個人情報に関する苦情、ご相談などのお問い合わせ等は、下記のお問い合わせ先までご連絡いただきますようお願い申し上げます。

お問い合わせ先:株式会社第一成和事務所 03-5645-1071


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